Особенности недоношенных детей и уход за ними
Определение недоношенности. Каждого ребенка, который родился с весом 2500 г или менее, регистрируют как недоношенного. Так как единственным критерием доношенности является вес при рождении, в группу недоношенных попадают также родившиеся с малым весом, но зрелые или почти зрелые по времени внутриутробного развития новорожденные, т. н. внутриутробно гипотрофированные. Это определение по малому весу объединяет в одну группу крайне разнородные категории детей. Разнородность этой группы становится очевидной уже при первом взгляде на данные, демонстрирующие смертность недоношенных различных весовых категорий.
Вполне естественны различия в соматической стабильности недоношенных с различным весом: дети с весом более 2 кг довольно хорошо справляются с нагрузками и различными вредными факторами, в то время как новорожденные с меньшим весом в аналогичной ситуации почти беззащитны. Также очевидно, что специфическая смертность среди недоношенных определяется долей отдельных весовых категорий среди всех недоношенных. Два фактора, связанные с недоношенностью, наиболее значительно влияют на общие показатели смертности в грудном возрасте: 1. общее число недоношенных среди всех живорожденных, 2. распределение весовых категорий среди недоношенных. Например, в Венгрии одной из наиболее сложных проблем последних лет является резкое увеличение числа недоношенных детей, что сильно замедляет дальнейшее снижение смертности в грудном возрасте.
Подробное обсуждение причин и профилактики недоношенности выходит за рамки данной статьи. Безусловно, что напряженный темп жизни больших городов, неблагоприятное экономическое и гигиеническое положение матерей, отклонения в состоянии здоровья, слишком юный или слишком пожилой возраст способствуют рождению недоношенных детей. Определенная роль принадлежит также предыдущим абортам.
Высокая частота рождаемости недоношенных детей имеет большое значение не только в связи со смертностью в грудном возрасте. Среди недоношенных детей значительно чаще отмечаются пороки развития, а также гипоксия, кровотечения, гипогликемия, ядерная желтуха и другая патология, являющаяся причиной необратимых поражений мозга. Таким образом, высокая частота рождаемости недоношенных детей связана с целым рядом медицинских, демографических, экономических и социальных проблем.
Особенности строения тела недоношенных детей. Кожа недоношенного ребенка мягкая, нежная, вначале красноватая, а затем - в связи с затянувшейся желтухой - оранжевая, покрыта пушком. Подкожная жировая ткань развита слабо, у недоношенных с меньшим весом почти отсутствует. Вследствие относительно больших размеров мозга голова довольно велика. Ушные раковины очень мягкие, складки почти не выражены. Ногти не достигают края ложа пальцев. Яички не спустились в мошонку, у девочек большие половые губы зияют, виден клитор, малые половые губы. Плач очень слабый, однако движения конечностей выражены хорошо. Дыхание часто периодическое: короткие перерывы сменяются ускоренным, а затем замедленным дыханием. Это является физиологическим признаком, однако более длительные периоды апноэ с цианозом, втягиванием грудной клетки и стонущим дыханием могут быть проявлением серьезных патологических состояний.
Среди основных причин низкой сопротивляемости недоношенных детей можно выделить следующие: большая частота пороков развития, подверженность кровотечениям, гипоксии, расстройствам дыхания, желтухе новорожденных, гипогликемии, ацидозу, позднее - анемии, рахиту; слабо выраженные рефлексы сосания и глотания, подверженность аспирации, лабильность терморегуляции, большая подверженность и меньшая резистентность по отношению к инфекциям.
Подчеркнем еще раз уже отмеченное выше положение: целый ряд заболеваний новорожденных имеет место почти исключительно у недоношенных детей. Например, формирование тяжелой формы желтухи без несовместимости по группе крови, болезнь гиалиновых мембран, отчасти - гипогликемия, плазмоцеллюлярная пневмония и, в основном, фетопатии.
Уход за недоношенными детьми. Основной целью мероприятий по уходу является создание таких условий, при которых учитываются вышеотмеченные физиологические особенности недоношенных детей, осуществляется защита слабо сопротивляющегося организма от различных перегрузок.
Необходимо полностью исключить возможность инфекции, поместить детей в более теплую среду, применить особую технику кормления; должен проводиться специальный контроль, направленный на предупреждение инфекций, гипотермии, гипоксии, гипогликемии, желтухи и других опасных для недоношенных состояний. На должном уровне эти задачи могут быть разрешены только в специальных, хорошо оснащенных клиниках опытными врачами и добросовестным, достаточно квалифицированным обслуживающим персоналом.
Как уже было отмечено выше, наилучшим способом предупреждения инфекций является, с нашей точки зрения, создание особых отделений для недоношенных детей в родильных домах или особых клиниках для недоношенных. В больницах следует создать, по возможности, особые, изолированные отделения для недоношенных. Вход в подобные отделения должен быть оснащен шлюзами-тамбурами, где переодевается и производит соответствующие гигиенические процедуры обслуживающий персонал.
Температура помещения должна соответствовать требованиям термо-нейтральной среды для недоношенных, то есть должна быть установлена в таких пределах, при которых потребляется минимальное количество кислорода и организм недоношенного ребенка не принуждается к химической терморегуляции. Для недоношенных, родившихся с весом менее 1000 г, оптимальной является температура около 34° С, для родившихся с большим весом - 32° С. При этом влажность воздуха должна поддерживаться в пределах 60-70%. Для создания оптимальной среды имеются два возможных пути: 1. создание отделений с искусственным кондиционированием воздуха и 2. использование индивидуальных инкубаторов (кювезов). Второй путь значительно проще, и результаты при этом не хуже, чем при помещении детей в отделения с искусственным климатом.
При нахождении во влажной теплой среде легче обеспечить постоянную температуру тела, близкую к 36° С; цвет кожи говорит об улучшенном кровообращении, потребность в энергии меньше, почти обнаженный ребенок не ограничен в движениях; смертность снижается. Если нет возможностей для организации кондиционированного отделения или для помещения детей в инкубаторы, то следует содержать завернутого во влажные пеленки новорожденного в насыщенном паром помещении при температуре 24-25° С, вокруг завернутого ребенка следует поместить обернутые фланелью согревающие сосуды (грелки).
В соответствии с температурой тела ребенка и его общим состоянием температуру среды постепенно снижают, и наконец ребенка переводят из кювеза в палату.
Показания для дачи кислорода в последние годы значительно ограничены. Раньше недоношенных содержали в кювезах при постоянной концентрации кислорода 40% и выше. Однако в дальнейшем было показано, что столь высокая концентрация приводит к вазоконстрикции незрелых сосудов сетчатки, эндотелиальные клетки пролиферируют, образуются новые сосуды и может произойти отслоение сетчатки. Это заболевание ятрогенной природы - ретролентная фиброплазия - может привести к слепоте. Поэтому в настоящее время кислород подается в кювез только в случае гипоксии (при болезни гиалиновых мембран, центральной гипоксии, пневмонии и т. п.); крайне редко, только при очень тяжелом цианозе концентрация кислорода превышает 40%, причем только на тот период, который представляется необходимым.
Питание недоношенных является одним из наиболее часто обсуждаемых вопросов, связанных с уходом. Целью при этом является приближение темпов прибавки в весе к тем, которые имеют место во внутриутробный период, но так, чтобы избежать связанных с кормлением осложнений, например аспирации, эксикоза, гипогликемии, ацидоза. Возникает вопрос: когда следует кормить ребенка, что давать ему и в каком количестве, чтобы достигнуть этой цели? Различные учебники дают различные ответы на эти вопросы. Среди возможных вариаций мы уделим внимание только тому способу кормления, который представляется нам наиболее правильным.
Значительная часть более крупных недоношенных, с весом около 2 кг, может быть приложена к груди; более слабым детям следует давать сцеженное молоко из бутылки. Если рефлексы сосания и глотания угнетены или совсем отсутствуют, то кормление следует производить через зонд. Введенные через нос или рот тонкие пластмассовые зонды могут оставаться 3-4 дня, таким образом можно избежать возможной травматизации ребенка при введении и извлечении зонда при каждом кормлении.
По вопросу о времени начала кормления ребенка было много сторонников т. н. позднего питания. Предполагалось, что начало искусственного вскармливания недоношенных с малым весом целесообразно отложить на 48 или даже на 72 часа. Это аргументировалось тем, что при позднем начале вскармливания уменьшается опасность аспирации. Противники позднего питания указывали на то, что длительное голодание стимулирует появление гипогликемии, гиперкалиемии, гипербилирубинемии и увеличивает начальную потерю веса. В настоящее время питание недоношенных детей с малым весом организовано согласно данным, приводимым в разделе, посвященном профилактике гипогликемии. Количество пищи следует постепенно повышать, ребенку в возрасте одной недели рекомендуется давать ежедневно 160-180 мл/кг жидкости с содержанием примерно 130 кал/кг/24 часа. Для того, чтобы избежать регургитации и аспирации, очень важно производить кормление как через зонд, так и из бутылки очень медленно, а недоношенным с очень низким весом кормление через зонд следует производить в виде капельного вливания.
Также много противоречивых мнений по вопросу об оптимальном составе пищи. Часть специалистов предпочитает пищу с низким содержанием белков, но есть сторонники введения больших количеств белка, и очень многие считают необходимым ограничить количество жиров.
В действительности благодаря крайне низкой толерантности к потребляемым белкам кривые веса у недоношенных детей, получающих от 2,4 г/кг до 8 г/кг, примерно одинаковы. По нашему мнению, оптимальное количество белка составляет примерно 3-4 г/кг. Если мы вспомним, что в течение последних 6-8 недель беременности плод удваивает вес и значительно увеличивает содержание азота в организме, то столь относительно высокое содержание белка в пище представляется необходимым. Если мы хотим создать условия для развития недоношенных детей, аналогичные несостоявшемуся периоду внутриутробной жизни, то потребность в белке в это время будет больше, нежели в любой другой период жизни. В то же время количество белка, превышающее 4 г/кг, не дает никаких физиологических или клинических преимуществ, но отягощает водный обмен, способствует максимальной концентрации мочи, повышает остаточный азот, способствует возникновению ацидоза. Многие авторы советуют ограничить количество жиров. Это связано с тем, что всасывание жиров у недоношенных детей, безусловно, хуже, нежели у нормальных новорожденных. Однако, несмотря на это, нам представляется целесообразным ограничиться обедненной жирами пищей (например, «Адапта для недоношенных»), так как при этом только чрезмерное количество белков может обеспечить необходимую калорийность. Боязнь жиров нам представляется преувеличенной: с одной стороны, по мере увеличения количества жиров в пище улучшается их всасывание, а с другой - временное увеличение количества жира в кале не представляет опасности. Расщепление лактозы в первые дни жизни также не столь эффективно у недоношенных детей, но расщепление сахарозы осуществляется удовлетворительно. Среди углеводов для обогащения искусственного питания мы используем дексмальтан, сахарозу или глюкозу. При невозможности организовать кормление грудным молоком предпочтительно давать гуманизированное молоко.
Резюмируя вышеизложенное, нам представляется наиболее оптимальной следующая организация питания недоношенных детей начиная с 10-14 дня жизни: 120-150 кал/кг в день, 180-200 мл/кг жидкости; 3-4 г/кг белка; остающаяся после вычета белковых калорий энергетическая потребность покрывается на две трети дексмальтаном и глюкозой (или сахарозой), а остальная - жирами. Практически в течение первых 10 дней в возрастающем количестве вводится грудное молоко, затем энергетическая потребность покрывается на две трети грудным молоком, а на одну треть - составом «Адапта» или половинным, позднее 2/3 коровьим молоком, обогащенным 3% дексмальтаном и 5% тростниковым сахаром или декстрозой. Если нет возможности для вскармливания грудным молоком, назначают гуманизированное либо половинное, позднее 2/3 коровье молоко, обогащенное указанными углеводами.
Витамины мы рекомендуем давать в следующем порядке: витамин С - с двухнедельного возраста 50 мг в день, начиная с четвертой недели его комбинируют с внутримышечными инъекциями железа. Для профилактики рахита в двухнедельном возрасте дают либо ударную дозу витамина D, либо используют дробные дозы, что предпочтительно.
