Хронический бронхит, симптомы и лечение
Бронхит хронический - диффузное прогрессирующее воспаление бронхов, не связанное с локальным или генерализованным поражением легких и проявляющееся кашлем. О хроническом характере процесса принято говорить, если кашель продолжается не менее 3 месяцев в 1 году в течение 2 лет подряд.
Этиология. Роль микробного фактора в этиологии хронических бронхитов трудно определить, поскольку каждому обострению бронхита обычно предшествует острый катар дыхательных путей полимикробной этиологии. Но в анамнезе больных хроническим бронхитом обычно имеются указания на ведущую роль «простуды», вернее, резкого колебания внешней температуры или охлаждения в различное время года. Наряду с этим имеются наблюдения, что в период вспышки вирусного гриппа наблюдается большая тенденция к исходу его в хронический бронхит и даже в бронхоэктазы. Большую роль играет и туберкулезная инфекция, особенно бронхоаденит и инфильтративные процессы, поскольку наличие лимфангиитов и лимфосклерозов приводит наряду с нарушением кровообращения в легком и к изменению окислительных процессов. Не меньшее значение имеют и хронические воспалительные процессы придаточных полостей («синусобронхиты»).
Симптомы бронхита. Хронический затяжной и рецидивирующий бронхит - одно из наиболее частых клинических проявлений хронических процессов в легких нетуберкулезной этиологии. Основные клинические симптомы его хорошо известны: почти, как правило, он обостряется в холодное и особенно сырое время, сопровождается сухим или чаще влажным кашлем, субфебрилитетом и сопровождается некоторой анемией, утомляемостью и нередко пониженным физическим развитием.
Весь симптомокомплекс заболевания чрезвычайно напоминает хроническую туберкулезную интоксикацию, тем более что при рентгеноскопии часто определяется уплотнение корней легких с увеличением бронхиальных лимфатических узлов (неспецифический бронхоаденит). В анамнезе таких больных, как правило, имеются указания на частые катары верхних дыхательных путей, склонность к «простуде». Стойкий кашель чаще развивается после пневмонии, кори или коклюша.
Данные клинического исследования не дают указаний на значительные локальные изменения в легких: перкуторный звук обычно имеет тимпанический оттенок, прослушиваются непостоянные сухие хрипы, а в период повышения температуры - и влажные. Грудная клетка может иметь различную форму, часто бывает цилиндрическая и равномерно суженная, но нередко имеет и следы рахитической деформации.
Симптоматология заболевания не укладывается в поражение только бронхов: в отличие от острого хронический бронхит всегда сопровождается большим или меньшим участием в процессе межуточной ткани легких и сосудов. Поэтому правильнее трактовать хронический бронхит как начальную стадию развития слабо выраженной хронической интерстициальной пневмонии (бронхитическая стадия). В дальнейшем процесс без клинических проявлений может перейти в фиброз, однако частые рецидивы приводят к прогрессирующему течению с переходом в стадию хронической пневмонии.
Рентгенологическое исследование при хроническом бронхите не дает определенных данных, но при проведении ряда снимков различной экспозиции можно определить подчеркнутый рисунок легкого с наличием перибронхиальных тяжей, чаще веерообразно идущих от корня легких вверх и вниз. Такой перибронхит обычно не имеет распространенного характера, но при повторных обострениях процесс переходит в фиброз и имеет тенденцию к распространению в глубь и в сторону с развитием соединительной ткани вокруг бронхиол и альвеол, т. е. по существу совершается переход хронического бронхита в интерстициальную пневмонию или диффузный интерстициальный фиброз.
В детской патологии нередко встречается и ограниченное развитие фиброза и карнификации как исход хронического бронхита. Чрезвычайно часто хронический бронхит сопровождается интерлобитом, чаще справа; нередко можно определить и небольшие по величине участки ателектаза. По данным А. И. Струкова, большое значение для развития процесса имеет функционально-анатомическая обособленность отдельных сегментов и особенности соответствующих сегментарных бронхов. В частности, VI нижний базальный легочный сегмент, особенно справа, поражается чаще других, поскольку соответствующий бронх находится в худших условиях дренирования. Этим и объясняется частота локализации хронических процессов в этой области. При вскрытии такие ателектатические участки, как правило, чередуются с очагами эмфиземы.
Исследование функций внешнего дыхания при бронхите не указывает на отклонения отдельных показателей от нормы, за исключением пробы Генча и резерва дыхания, имеющих тенденцию к некоторому снижению.
При затяжных рецидивах бронхита повышается легочная вентиляция за счет увеличения частоты и глубины дыхания. Эти отклонения выявляются после дозированной физической нагрузки и свидетельствуют о скрытой дыхательной недостаточности. Особенно большое значение имеет возникновение гипервентиляции вследствие учащения дыхания. Такая одышка наблюдается при подъемах на лестницу, беге, спортивных играх и является основной жалобой. Нарушение внешнего дыхания отражается и на форме пневмограммы, указывающей на неправильность ритма, ступенчатость линии вдоха и выдоха. При повторяющихся «простудных» заболеваниях в виде катара дыхательных путей, а особенно в случае заболевания пневмонией, корью или коклюшем, хронический бронхит принимает более затяжное течение; периодически в нижних отделах легких возникают пневмонии, дающие выраженную картину очагового или диффузного поражения соединительной ткани легких, т. е. хроническую интерстициальную пневмонию.
Типичны частые обострения, особенно в периоды холодной сырой погоды: усиливаются кашель и одышка, увеличивается количество мокроты, появляются недомогание, пот по ночам, быстрая утомляемость. Температура тела нормальная или субфебрильная, могут определяться жесткое дыхание и сухие хрипы над всей поверхностью легких.
В диагностике активности хронического бронхита сравнительно большое значение имеет исследование мокроты: макроскопическое, цитологическое, биохимическое. Так, при выраженном обострении обнаруживают гнойный характер мокроты, преимущественно нейтрофильные лейкоциты, повышение содержания кислых мукополисахаридов и волокон ДНК усиливающих вязкость мокроты, снижение содержания лизоцима и т. д. Обострения хронического бронхита сопровождаются нарастающими расстройствами функции дыхания, а при наличии легочной гипертензии - и расстройствами кровообращения.
Важными критериями диагноза, выбора адекватной терапии, определения ее эффективности и прогноза при хроническом бронхите служат симптомы нарушения бронхиальной проходимости (бронхиальной обструкции):
1) появление одышки при физической нагрузке и выходе из теплого помещения на холод;
2) выделение мокроты после длительного утомительного кашля;
3) наличие свистящих сухих хрипов на форсированном выдохе;
4) удлинение фазы выдоха;
5) данные методов функциональной диагностики.
Улучшение показателей вентиляции и механики дыхания при использовании бронхолитических препаратов указывает на наличие бронхоспазма и обратимость нарушений бронхиальной проходимости. В позднем периоде болезни присоединяются нарушения вентиляционно-перфузионных соотношений, диффузионной способности легких, газового состава крови.
Нередко возникает необходимость дифференцировать хронический бронхит от хронической пневмонии, бронхиальной астмы, туберкулеза и рака легкого. В отличие от хронической пневмонии хронический бронхит - всегда диффузное заболевание с постепенным развитием распространенной бронхиальной обструкции и нередко эмфиземы, дыхательной недостаточности и легочной гипертензии (хронического легочного сердца); рентгенологические изменения носят также диффузный характер: перибронхиальный склероз, повышение прозрачности легочных полей в связи с эмфиземой, расширение ветвей легочной артерии. От бронхиальной астмы хронический бронхит отличает отсутствие приступов удушья.
Лечение бронхита. В фазе обострения хронического бронхита терапия должна быть направлена на ликвидацию воспалительного процесса в бронхах, улучшение бронхиальной проходимости, восстановление нарушенной общей и местной иммунологической реактивности. Назначают антибиотики и сульфаниламиды курсами, достаточными для подавления активности инфекции. Длительность антибактериальной терапии индивидуальна. Антибиотик подбирают с учетом чувствительности микрофлоры мокроты (бронхиального секрета), назначают внутрь или парентерально, иногда сочетают с внутритрахеальным введением. Показаны ингаляция фитонцидов чеснока или лука (сок чеснока и лука готовят перед ингаляцией, смешивают с 0,25% раствором новокаина или изотоническим раствором натрия хлорида в пропорции 1 часть сока на 3 части растворителя). Ингаляции проводят 2 раза в день; на курс 20 ингаляций. Одновременно с терапией активной инфекции бронхов проводят консервативную санацию очагов назофарингеальной инфекции.
Восстановление или улучшение бронхиальной проходимости - важное звено в комплексной терапии хронического бронхита как при обострении, так и в ремиссии; применяют отхаркивающие, муколитические и бронхоспазмолитические препараты, обильное питье. Отхаркивающим эффектом обладают йодид калия, настой термопсиса, алтейного корня, листьев мать-и-мачехи, подорожника, а также муколитики и производные цистеина. Протеолитические ферменты (трипсин, химотрипсин, химопсин) уменьшают вязкость мокроты, но в настоящее время применяются все реже в связи с угрозой кровохарканья и развития аллергических реакций. Ацетилцистеин (мукомист, мукосольвин, флуимуцил, мистабрен) обладает способностью разрывать дисульфидные связи белков слизи и вызывает сильное и быстрое разжижение мокроты. Применяют в виде аэрозоля 20% раствора по 3-5 мл 2-3 раза в день. Бронхиальный дренаж улучшается при использовании мукорегуляторов, влияющих как на секрет, так и на синтез гликопротеидов в бронхиальном эпителии (бромгексин, или бисольвон). Бромгексин (бисольвон) назначают по 8 мг (по 2 таблетки) 3-4 раза в день в течение 7 дней внутрь, по 4 мг (2 мл) 2-3 раза в день подкожно или в ингаляциях (2 мл раствора бромгексина разводят 2 мл дистиллированной воды) 2-3 раза в день. Перед ингаляцией отхаркивающих средств в аэрозолях применяют бронхолитики для предупреждения бронхоспазма и усиления эффекта от применяемых средств. После ингаляции выполняют позиционный дренаж, обязательный при вязкой мокроте и несостоятельности кашля (2 раза в денье предварительным приемом отхаркивающих средств и 400-600 мл теплого чая).
При недостаточности бронхиального дренажа и наличии симптомов бронхиальной обструкции к терапии добавляют бронхоспазмолитические средства: эуфиллин ректально (или в/в) 2-3 раза в день, холиноблокаторы (атропин, платифиллин внутрь, атровент в аэрозолях), адреностимуляторы (эфедрин, изадрин, новодрин, эуспиран, алупент, тербуталин, сальбутамол, беротек). В условиях стационара внутритрахеальные промывания при гнойном бронхите сочетают с санационной бронхоскопией (3-4 санационных бронхоскопии с перерывом 3-7 дней). Восстановлению дренажной функции бронхов способствуют также лечебная физкультура, массаж грудной клетки, физиотерапия. При возникновении аллергических синдромов назначают хлорид кальция внутрь и в/в антигистаминные средства; при отсутствии эффекта возможно проведение короткого (до снятия аллергического синдрома) курса глюкокортикоидов (суточная доза не должна превышать 30 мг). Опасность активации инфекции не позволяет рекомендовать длительный прием глюкокортикоидов.
При развитии у больного хроническим бронхитом синдрома бронхиальной обструкции можно назначить этимизол (по 0,05-0,1 г 2 раза в день внутрь в течение 1 мес), игепарин (по 5000 ЕД 4 раза в сутки п/к в течение 3-4 нед) с постепенной отменой препарата. Кроме противоаллергического действия, гепарин в дозе 40 000 ЕД/сут оказывает муколитический эффект. У больных хроническим бронхитом, осложненным дыхательной недостаточностью и хроническим легочным сердцем, показано применение верошпирона (до 150-200мг/сут).
Витаминотерапия. Назначают аскорбиновую кислоту в суточной дозе 1 г, витамины группы В, никотиновую кислоту; при необходимости - левамизол, алоэ, метилурацил. В связи с известной ролью в патогенезе хронического бронхита ряда биологически активных веществ (гистамин, ацетилхолин, кинины, серотонин, простагландины) разрабатываются показания к включению в комплексную терапию ингибиторов этих систем.
