Вскармливание детей, ответы на актуальные вопросы

Вскармливание детей, ответы на актуальные вопросы

Какова суточная потребность в калориях на 1 кг массы у здорового растущего недоношенного ребенка?

Потребность недоношенных детей составляет приблизительно 120 кал/кг/сут. Примерно 45% из них обеспечивается за счет поступления углеводов, 45% - жиров и 10% - белков. Детям с повышенным расходом калорий (например при хронических легочных заболеваниях, гипертермии, холодовом стрессе и т. п.) суточную потребность можно увеличить до 150 кал/кг.

Когда недоношенным детям рационально применять разведенную искусственную смесь?

Недоношенных детей чаще начинают кормить разведенной в 4 или в 2 раза смесью. Хотя данные, обосновывающие эту практику, отсутствуют, многие неонатологи считают, что изначальное использование разведенных смесей уменьшает пищевую интолерантность и, возможно, позволяет избежать развития таких серьезных осложнений, как некротический энтероколит. Осмолярность используемой смеси может определять скорость опорожнения желудка.

Как быстро можно увеличивать объем кормлений у недоношенных детей?
Недоношенному ребенку питание должно назначаться с учетом степени зрелости и уровня заболеваемости. Средний физиологический объем желудка увеличивается в течение 10 дней с 2 до 27 мл/кг. Для снижения риска развития некротического энтероколита, возможно, объем энтерального питания следует увеличивать более медленно (< 20 мл/кг/сут).

Чем отличается молоко матери, родившей доношенного ребенка, от молока женщины, родившей недоношенного?

Состав женского молока при рождении доношенного отличается от состава молока женщины, родившей недоношенного ребенка, по нескольким признакам. В нем на каждые 100 мл больше калорий (67-72 ккал против 62-68), выше содержание белка (1,7-2,1 г против 1,2-1,7 г) и жиров (3,4-4,4 г против 3,0-4,0 г), ниже количество углеводов, выше содержание минералов и микроэлементов и выше содержание витаминов (особенно витаминов А и Е).

Чем молозиво отличается от зрелого грудного молока?

Молозиво - это густой желтоватый секрет молочной железы, характерный для первой недели после родов. В нем, по сравнению со зрелым грудным молоком, повышено содержание фосфолипидов, холестерина и белков, снижено количество лактозы и общих жиров. Молозиво особенно богато иммуноглобулинами, преимущественно секреторным IgA.

Чем отличаются первая и последняя порции молока во время кормления?
При кормлении калорийная ценность грудного молока нелинейно возрастает. Конечные порции грудного молока (определяются в конце кормления) могут содержать жиров на 50% больше, чем первые порции.

Каковы противопоказания для грудного вскармливания?

Врожденные нарушения метаболизма: галактоземия, фенилкетонурия, дефекты цикла мочевины. Инфекции у матери: ВИЧ, туберкулез, гепатит В, HTLV-1, цитомегаловирус, простой герпес (при поражении кожи груди).

Прием матерью лекарственных препаратов: сульфаниламиды, тетрациклины, метронидазол, радиоактивные препараты, химиотерапевтические средства (алкилирующие средства), антитиреоидные препараты.

Надо ли прекращать кормление грудью, если мать получает антибиотики?

Обычно нет. Сульфаниламиды потенциально могут конкурировать с билирубином за альбумин и поэтому их не назначают в 1-ю неделю после родов. Тетрациклин, который вызывает изменение окраски зубов и гипоплазию эмали, не назначают кормящим матерям. Многие исследователи советуют не применять хлорамфеникол во время кормления грудью, несмотря на то, что его уровень, вероятно, не будет достигать столь высоких концентраций, чтобы вызвать развитие синдрома "серого ребенка". Хотя не было отмечено побочных эффектов при назначении метронидазола детям, следует помнить о его потенциальном мутагенном и канцерогенном эффектах. Следовательно, в случаях приема матерью метронидазола (флагил) грудное вскармливание надо прекратить на этот период и еще как минимум на 12 ч после его отмены.

Надо ли поить ребенка, находящегося на грудном вскармливании?

Оснований для этого у ребенка, находящегося на грудном вскармливании, нет, хотя поить и принято. У детей, получающих дополнительно воду, физиологическая желтуха встречается с такой же частотой. Кроме того, такие дети могут иметь меньшую массу по сравнению с детьми, получающими только грудное молоко, и у них ниже вероятность оставаться на грудном вскармливании в течение 3 месяцев после рождения.

Как долго ребенок должен сосать грудь во время кормления?

Ребенок должен находиться у груди от 4 до 20 мин. Большую часть объема ребенок высасывает в первые 4 мин, но калорийность молока возрастает в последних порциях. Если ребенку для кормления требуется более 25 мин, то, возможно, у матери мало молока, затруднено его отхождение или неэффективно "присасывание".

Каковы признаки недостаточного объема питания у ребенка, находящегося на грудном вскармливании?
- Нерегулярное сосание.
- Желтый с комочками стул с частотой менее 5 раз в день в течение 1 -го месяца.
- Недостаточный объем мочеиспусканий (сухие пеленки при каждом кормлении).
- Сосание из груди каждый раз в течение менее 10 мин.
- Недостаточная частота кормлений (менее 8 раз).
- Сосание только из одной груди во время каждого кормления.
- Плач, беспокойство и чувство голода после большинства кормлений.
- Прибавка в массе менее 30 г в день.

Отличаются ли женское и коровье молоко по содержанию лактозы?

Грудное молоко содержит 7% лактозы, а цельное или снятое коровье молоко - 4,8%.

Как хранить сцеженное грудное молоко?

В идеале мать должна сцеживаться в максимально чистых условиях и сразу же поместить бутылку с молоком в холодное место с температурой 3-4 °С и ниже. Молоко должно быть использовано в течение 48 ч. При необходимости более длительного хранения его можно заморозить при температуре ниже -20 "С. После размораживания молока не рекомендуется проводить повторное замораживание.

Должны ли матери с имплантированными силиконовыми грудными протезами кормить детей?
Имеются данные, что у женщин с силиконовыми протезами чаще возникают ревматические заболевания, особенно склеродермия, а у детей таких матерей чаще развивается тяжелое нарушение моторики дистального отдела пищевода (напоминающее склеродермию). До получения точного ответа на этот вопрос, целесообразно было бы проинформировать мать о потенциальном риске кормления грудью.

Каковы преимущества соотношения сыворотка/казеин как 60/40 в смесях, применяемых для вскармливания новорожденных?
Соотношение 60/40 указывает на проценты сыворотки (лактальбумина) и казеина в человеческом и коровьем молоке. При этом соотношении происходит легкое створаживание, что особенно хорошо переносится детьми. Преимущество отношения 60/ 40 у недоношенных детей проявляется в низкой концентрации аммиака в сыворотке и уменьшении случаев метаболического ацидоза. Только женское молоко или смеси, содержащие белок в таком соотношении, обеспечивают адекватное количество цистеина и таурина, необходимых для недоношенных детей.

Какое суточное количество пищи должен получать ребенок?
Здоровый доношенный ребенок в первые 1-2 дня жизни должен получать только 15-30 г каждые 3-4 ч. При правильном питании ребенок может получить 200 мл/кг/ сут и больше.

Надо ли стерилизовать смеси?

Как правило, нет. Стерилизация приготовленной смеси путем кипячения бутылки в течение 25 мин не имеет преимуществ по сравнению с проведением обычной стерилизации бутылок и сосок в горячей мыльной воде и последующим использованием нестерильной воды из-под крана для приготовления смесей. При использовании бактериологически чистой воды не отмечено различий в частоте возникновения гастроэнтеритов.

Какие смеси лучше использовать: с низким содержанием железа или обогащенные железом?
Обычно смеси с низким содержанием железа включают 1,5 мг элементарного железа на 1 л, а с обогащенным - 12 мг/л. Дети на искусственном вскармливании должны получать смеси, обогащенные железом. При использовании смесей с низким содержанием абсорбируется большее количество железа, но этого количества может быть недостаточно для предотвращения развития железодефицитной анемии. В дополнение к сказанному можно отметить, что при кормлении смесями с различным содержанием железа у детей с одинаковой частотой выявляют колит, запоры, рвоту и повышение возбудимости. При смешанном вскармливании предпочтение надо отдать смесям с низким содержанием железа, так как при этом уменьшается вероятность перегрузки им лактоферрина, который содержится в грудном молоке и необходим для супрессии роста Escherichia coli.

Можно ли обрабатывать грудное молоко в микроволновой печи?

Нет. Микроволновая печь разогревает продукты при неравномерной температуре. Компоненты грудного молока легко разрушаются при действии высоких температур.

Почему у детей, получающих коровье молоко, существует риск развития гипокальциемии?
Коровье молоко содержит в 6 раз больше фосфора по сравнению с грудным молоком (950 мг/л против 162 мг/л). Почки новорожденного не способны экскретировать такое большое количество фосфора, и возникает гиперфосфатемия. Поскольку концентрация кальция и фосфора в сыворотке находятся в обратной зависимости, то в результате гиперфосфатемии происходит усиление вымывания кальция из костей и уменьшение синтеза кальцитриола, что в конечном итоге приводит к гипокальциемии.

Необходимо ли дополнительно назначать витамины детям, находящимся на грудном вскармливании?

При грудном вскармливании дефицит витаминов встречается редко и дополнительного введения витаминов не требуется. Исключение составляют:

1. Черные и смуглые дети или дети, мало находящиеся на солнце, нуждаются в добавлении витамина D, тем более что его содержание в грудном молоке низкое.

2. Дети, матери которых неправильно и недостаточно питаются.

3. Дети от матерей-вегетарианок.

Безопасно ли кормить ребенка, у которого в пупочной артерии установлен катетер?

Представляет большой интерес вопрос о взаимосвязи прохождения пищи через желудочно-кишечный тракт и риска развития некротического энтероколита у детей, имеющих катетер в пупочной артерии. Определенных доказательств увеличения риска развития некротического энтероколита при кормлении ребенка с постоянным катетером в пупочной артерии нет.
 
Каков механизм возникновения холестаза, обусловленного гипералиментацией?

Этот механизм остается невыясненным, хотя часто проявляется токсичность аминокислот. Инфузия глюкозы может давать гепатотоксический эффект, но применение интралипида, вероятно, этот синдром не вызывает. У детей, получающих высокую нагрузку белком (3-6 г/кг/сут), определяется более высокая концентрация прямого билирубина на ранних сроках жизни по сравнению с детьми, имеющими низкую белковую нагрузку. Другие этиологические факторы включают: (1) снижение оттока желчи и кишечной моторики вследствие недостаточного энтерального питания и незрелости энтерогепатической циркуляции; (2) холестаз, обусловленный абсорбцией бактериальных токсинов, скапливающихся в кишечнике при стазе; и (3) недостаток аминокислот в препаратах, используемых для гипералиментации.

Как можно предупредить развитие холестаза, обусловленного гипералиментацией?

Холестаз, возникающий на фоне гипералиментационного парентерального питания, обусловлен рядом причин. Применение новых сбалансированных смесей аминокислот, включающих таурин, может снизить частоту холестаза. Развитие холестаза предотвращается только при проведении энтерального питания. Даже небольшое количество пищи, полученное энтерально, уменьшает вероятность развития холестаза, обусловленного гипералиментацией.

Как лечить холестаз, возникший на фоне гипералиментации?

Лучшей терапией являются отмена парентеральных внутривенных вливаний и энтеральное питание. Если внутривенные введения прекратить невозможно, то надо уменьшить белковую нагрузку до 2 г/кг/сут, при этом соотношение калории/азот должно быть ниже 200.

У большинства детей это состояние является транзиторным и исчезает без дальнейшей терапии. У новорожденных с выраженным внутрипеченочным холестазом можно применить фенобарбитал для стимуляции оттока желчи и уменьшения содержания сывороточного билирубина. В последних исследованиях установлено, что урсодезоксихолевая кислота - холеретик, являющийся основной желчной кислотой у белых медведей, также может уменьшать проявления холестаза, обусловленного гипералиментацией.

Как осуществлять мониторинг у детей, которым переливают липиды?

Мониторинг при введении интралипида включает еженедельное определение концентрации триглицеридов и холестерина в крови. Менее надежной методикой, которой также можно пользоваться, является оценка прозрачности сыворотки в капиллярной трубке. Целесообразно параллельно определять концентрацию глюкозы в крови, поскольку липиды вызывают повышение глюконеогенеза (в результате усиления окисления жирных кислот).

Надо ли уменьшать количество вводимых липидов у детей с гипербилирубинемией или респираторным дистрессом?

При гидролизе липидов образуются свободные жирные кислоты, которые способны конкурировать с билирубином за альбумин. Однако нет достоверных данных, подтверждающих учащение случаев желтухи в группе детей, получающих интралипид. Как показывают данные аутопсии, при применении интралипида жиры накапливаются в альвеолярных макрофагах и капиллярах. Такое влияние интралипида на функцию легких и на связывание билирубина зависит от дозы и скорости введения препарата. Для большинства новорожденных безопасной является доза жиров из расчета 1 г/кг, вводимая в течение 15 ч.

Следовательно, наличие гипербилирубинемии и респираторного дистресса не является противопоказанием к использованию интралипида. Однако жировые эмульсии следует назначать с осторожностью детям, у которых высока вероятность проведения обменного переливания крови или применения 100% кислорода.

Необходимо ли использовать гепарин при инфузионном введении в периферические вены смесей для парентерального питания?
Использование гепарина у недоношенных детей в дозе 1 ЕД/мл улучшает утилизацию липидов. Следовательно, при внутривенном введении жировых эмульсий целесообразно назначать гепарин.

Что такое "непитательное сосание"?

"Непитательное сосание" - это сосание, присущее человеку и характеризующееся обычно регулярностью с определенными паузами. "Непитательное сосание" отмечается во сне и при пробуждении, реже - во время спокойного сна или крика. Такое сосание принимает характерный ритм уже после 33-й недели гестации.

Как изменяется потребность в белках в зависимости от вида питания?
Независимо от вида питания потребность в белках одинаковая и она должна соответствовать таковой в период внутриутробного развития. Недоношенные дети нуждаются в больших количествах белка (3,0-3,5 г/кг/сут), чем доношенные (2,0-2,5 г/кг/сут).

Какие жирные кислоты являются незаменимыми для новорожденных?

Линолевая и линоленовая кислоты. Для детей с массой тела менее 1750 г, которым невозможно провести полное энтеральное питание, незаменимыми также становятся арахидоновая и докозагексаеновая жирные кислоты. Эти кислоты жизненно необходимы для нормального развития мозга, миелинизации, пролиферации клеток и функционирования сетчатки. В женском молоке 12-15% от всех жирных кислот составляет линолевая.

Как проявляется дефицит жизненно необходимых жирных кислот?

Десквамативным дерматитом, алопецией, тромбоцитопенией (и дисфункцией тромбоцитов), нарушением развития и увеличением частоты повторных инфекций. Для профилактики и лечения дефицита жирных кислот 4-5% калорий должно обеспечиваться за счет линолевой и 1% - за счет линоленовой кислот. Эта потребность удовлетворяется при внутривенном введении липидов из расчета 0,5-1,0 г/кг/сут.
 
Почему в смеси для питания новорожденных добавляют нуклеотиды?

Нуклеотиды, добавляемые в смеси, используемые в раннем возрасте, могут способствовать десатурации и увеличению длительности существования жизненно необходимых жирных кислот, обеспечивающих развитие мозга и сетчатки. Добавление нуклеотидов в смеси, что делает их схожими по составу с грудным молоком, может оказаться чрезвычайно важным в периоде раннего развития. В женском молоке нуклеотиды присутствуют в большом количестве и, как показали исследования, играют важную роль в формировании иммунитета, функции желудочно-кишечного тракта и метаболизме липопротеинов.

Каковы причины нарушений остеогенеза у недоношенных детей?

Во время периода быстрого роста у многих недоношенных детей возникает деминерализация костей (рахит недоношенных). Она является прежде всего результатом недостаточного поступления кальция и фосфора, хотя предрасполагающими факторами могут быть недостаточность витамина D, токсический эффект алюминия и заболевания печени.

Какой тест является скрининговым при рахите?

Определение концентрации кальция, фосфора и щелочной фосфатазы. У недоношенных детей с нарушением остеогенеза (т. е. рахитом) первым признаком заболевания обычно служит повышение концентрации щелочной фосфатазы, поскольку сывороточные показатели кальция и фосфора долго сохраняются на нормальном уровне (до поздних стадий заболевания). При обычном рентгенологическом исследовании выявляется распространенный остеопороз; определяется нарушение четкости строения метафизов, которые приобретают изъеденные очертания; отмечается бокаловидная деформация костей, могут быть переломы.

Адекватность минерального обмена можно оценить при серийном определении уровня остеокальцина и кальциотропного гормона, а также при денситометрическом фотонном исследовании костей.

Как предупредить развитие нарушений остеогенеза у недоношенных детей?

Кальций и фосфор должны поступать в таком количестве, чтобы обеспечить средний уровень их нарастания во внутриутробный период (120-140 мг/кг/сут для кальция и 65-75 мг/кг/сут для фосфора). Эти дозировки должны быть увеличены при искусственном вскармливании, поскольку при энтеральном питании у недоношенных детей абсорбируется только 65% кальция и 85% фосфора.

Как проявляется дефицит витамина Е у новорожденных?

Гемолитической анемией (с ретикулоцитозом), периферическими отеками и тромбоцитозом. Витамин Е играет большую роль в стабилизации мембран эритроцитов, и его дефицит может привести к гемолитической анемии легкой степени. Американская академия педиатрии рекомендует недоношенным детям вводить с питанием 0,7 ME витамина Е на каждые 100 калорий.

Как проявляется дефицит цинка и меди у новорожденных?

Дефицит цинка: сухость кожи, задержка роста, гепатоспленомегалия, нарушение заживления ран, выпадение волос, периоральные и перианальные высыпания, частые заболевания.

Дефицит меди: гипохромная микроцитарная анемия, нейтропения, костные аномалии.